發(fā)送到：中國音樂著作權(quán)協(xié)會(huì)　　　 日期：_________???????
　　地址：____________________??? 郵編：_________??? 傳真：_________
　　電話：____________________　　　 e-mail：_______　　一、申請人資料：
　　申請單位名稱：_____　　    電話：_________
　　聯(lián)系地址：_________　　　　郵編：_________
　　聯(lián)系電話：_________　　　　聯(lián)系人：_______
　　e-mail ：__________　　　　傳真：_________　　二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
　　（一）使用音樂作品攝制電視劇并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　3．使用音樂作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集_________元計(jì)算。____集以下（含____集）按照每集_________元計(jì)算。____集以上按照每集_________元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每集____元計(jì)算。
　　（二）使用音樂作品攝制電影并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：
　　1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　3．使用音樂作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。
　　（三）使用音樂作品拍攝mtv并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：??
　　按照每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的mtv出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。　　三、使用資料：
　　制品種類： □電視劇、□電影、□mtv
　　節(jié)目名稱：
　　播放區(qū)域：
　　發(fā)行時(shí)間：
　　使用行式：
　　音樂長度：
　　使用場景描述：（可附頁）
　　□不制作錄像?□制作錄像制品______套，由______出版發(fā)行　　四、作品資料：
　　□附使用作品明細(xì)表：______頁　共使用我會(huì)管理的音樂作品______首
　　□不附使用作品明細(xì)表： 共使用我會(huì)管理的音樂作品______首
　　作品名稱： 詞作者： 曲作者：
　　其他事項(xiàng)：　　五、保證條款：
　　1．申請人保證所填寫的申請資料真實(shí)可靠，同意以此資料計(jì)算許可使用費(fèi)，并承擔(dān)因資料不實(shí)所引起的法律后果。作品資料應(yīng)包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請人不能提供詳細(xì)的作品資料、提供不完全或不準(zhǔn)確，以致協(xié)會(huì)授權(quán)有誤，其后果與相關(guān)責(zé)任由申請人承擔(dān)。??
　　2．申請人保證只按申請的方式使用音樂作品，并不對作品作修改。??
　　3．申請人保證不向任何第三方發(fā)放關(guān)于本申請所獲得的許可的分許可。??
　　4．申請人保證在許可證生效時(shí)，向中國音樂著作權(quán)協(xié)會(huì)支付全部使用費(fèi)。（協(xié)會(huì)帳號：_________）申請人（簽字蓋章）：___　　以下內(nèi)容由中國音樂著作權(quán)協(xié)會(huì)填寫版稅計(jì)算公式：_________
應(yīng)支付使用費(fèi)：_________
許可證編號：___________
收據(jù)編號：_____________
支付時(shí)間：_____________
承辦人：_______________
批準(zhǔn)人：_______________
簽發(fā)人：_______________
簽發(fā)日期：_____________