甲方：
　　男方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________
　　女方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________ 　　乙方：____________________________　　　　　
　　法人代表：________________________
　　地址：____________________________　　　　　　　　　　
　　郵政編碼：________________________　　根據《收養法》《中國公民收養子女登記辦法》及國家有關計劃生育的政策、規定，甲乙雙方就甲方送養子女并遵守計劃生育規定等問題達成以下協議：　　1．甲方送養子女后，自覺遵守有關計劃生育的規定，不再生育子女?！　?．甲方如違背計劃生育的規定，愿意接受處罰?！　?．計生部門有權法監督甲方的生育行為。　　4．其它：此協議一式三份，甲、乙、登記機關各一份，自簽字之日起生效。 
甲方（簽字）：_________　　乙方（蓋章）：_____________
　　　　　　　　　　　　　 法人代表（簽字）：_________
_________年____月____日　　_________年______月______日