甲方（申請人姓名／名稱）：_________
乙方：_________
根據(jù)《_________省專利申請專項資金管理辦法》規(guī)定，專利申請專項資金為有償滾動使用資金。為了使專項資金充分發(fā)揮作用，現(xiàn)就有關償還事項規(guī)定如下：
一、申請資助的專利項目
　　名稱：_________
專利（申請）號：_________
二、申請資助的種類：
　　申請費□　實審費□　加快審查費□　年費□　代理費□
　　總計：_________（￥_________）
三、甲方在被資助項目取得專利權(quán)或?qū)崿F(xiàn)產(chǎn)業(yè)化后，應按照《_________省專利申請專項資金管理辦法》規(guī)定，償還資助資金。
四、預計還款時間：自合同簽定之日起_________年內(nèi)。
五、本合同簽定后，乙方按照《_________省專利申請專項資金管理辦法》的規(guī)定，一次為甲方辦理資金撥付手續(xù)（轉(zhuǎn)帳、領取、郵寄），撥付中發(fā)生的相關費用由甲方承擔。乙方有權(quán)對甲方被資助的項目進展情況進行檢查；甲方應合理使用資助資金，按預計償還時間償還相關費用。
甲方（簽字）：_________　　　　　　　　乙方（蓋章）：_________　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 負責人（簽字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日