附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼　no：附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼no：　　公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗巍?br>　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□體檢　□免體檢
第一部分1．主險(xiǎn)名稱：　　　　　　主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：　　　　　　元（￥　　）主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：　　　　　　　　主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：2．被保險(xiǎn)人姓名：　身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：　　出生日期：　年　月 日年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：電話號(hào)碼（宅）：　　　　　（辦）：　　　　　　　　　郵編：□□□□□□□＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?．投保人姓名：　身份證號(hào)碼：　　　　□□□性別：　　出生日期：　年　月　日年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：電話號(hào)碼（宅）：　（辦）：　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系：　　　郵編：□□□□□□□4．受益人姓名性別身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額住所郵編聯(lián)系電話                ＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。　5．附加險(xiǎn)名稱保險(xiǎn)金額交費(fèi)方式保險(xiǎn)費(fèi)（1）         意外傷害保險(xiǎn)特約　　　　　　　　　　　□（2）         附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約　　　　　　□①      意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金　　　　　　　　　 □　②      意外傷害醫(yī)療津貼　　　　　　　　　　 □（3）         附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約　　　　　　　　　　□（4）         附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約　　　　　□（5）         □（6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□   6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　）7．付款方式：現(xiàn)金□　　　支票□　　　自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□　　　自行交納□8．特別約定　第二部分　　告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。關(guān)于被保險(xiǎn)人1．   工作單位名稱：2．過去二年平均年收入　　元。3．身高    厘米；體重    公斤。關(guān)于投保人1．   工作單位名稱：2．過去二年平均年收入　　元。    3．身高    厘米；體重  公斤。關(guān)于被保險(xiǎn)人是　否4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　　　　　　　　　　　□　□5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣　　　　　　　　　□　□6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　□7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？　　　　　　　　　　　　　　　　□　□8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？　　　　　　　　　□　□9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？                                           　□　□10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?　11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □　□   （2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因?yàn)開____停止吸煙。                                   　□　□　（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。                                              □　□12．最近健康狀況（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾病？                                                   　□　□（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？                                                   □　□（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病？                        □　□13．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？　　　　　　　 □　□關(guān)于投保人是　否□　□□　□□　□□　□□　□ □　□ □　□ □　□ □　□  □　□ □　□ □　□□　□14．過去XX年內(nèi)是否患有下列疾病？（1）冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓                                              □　□（2）腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦動(dòng)脈硬化　癲癇　精神病　酒精中毒                                                    □　□（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴(kuò)張癥　肺氣腫　肺結(jié)核     □　□（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎肝硬變　膽石癥　膽襄炎                                                    □　□（5）腎炎　腎功能不全　路結(jié)石                             □　□（6）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎         □　□（7）癌　內(nèi)芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病 遺傳性疾病　地方病（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺病 風(fēng)濕病　藥物過敏　職業(yè)病 艾滋病　hiv抗體陽(yáng)性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出 疝　肛門疾病　闌尾炎                                                □　□（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？             □　□15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查尿液檢查　血液檢查　眼底檢查                                                  □　□16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？（1）視力、聽力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙                       □　□（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙       □　□17．16歲以上女性：目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。                        □　□過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病？    □　□是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？                    □　□18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動(dòng)脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？                          □　□  □　□ □        □□        □　 □        □□　□□　□   □        □□        □  □        □ □        □□　□ □        □□　□□　□  □　□說明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。聲明與授權(quán)：1．   本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。2．   本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。被保險(xiǎn)人（簽名）　　　投保人（簽名）　　投保申請(qǐng)日期　　　年　　月　　日業(yè)務(wù)員　　　　　　　代碼　　　　　　　營(yíng)業(yè)部　　　　　　　經(jīng)理　公司批注專用                                                  　　年　　　月　　　日