被保險(xiǎn)人：_________　　　　　　　　　保險(xiǎn)單號(hào)碼：_________
本公司依照本保險(xiǎn)單載明的機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)條款和其它條件，承保被保險(xiǎn)人下列各種車(chē)輛的保險(xiǎn)。
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│　　│　　│　│　　　│　　　 車(chē)輛損失險(xiǎn)　　　 │第三者│　　　　　│
│　　│　　│　│　　　│　　　　　　　　　　　　│責(zé)任險(xiǎn)│　　　　　│
│車(chē)輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│
│型號(hào)│號(hào)碼│途│座　位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)費(fèi)│基本保│固定保│　　　　　│
│　　│　　│　│　　　│金額│率│　　　│險(xiǎn)　費(fèi)│險(xiǎn)　費(fèi)│　　　　　│
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│總保險(xiǎn)金額：人民幣　　　　　　　　　　　│特別約定：　　　　　　　　│
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│保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┤保額來(lái)源依據(jù)及計(jì)算方式：　│
│　　　　　　　　自　年　月　日　　時(shí)起　│　　　　　　　　　　　　　│
│保險(xiǎn)期限：　個(gè)月　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　至　年　月　日二十四時(shí)止│　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┤　　　　　保險(xiǎn)公司簽章　　│
│請(qǐng)收到保險(xiǎn)單，立即核對(duì)。　　　　　　　　│　　　　　　年　月　日　　│
│　　如有錯(cuò)誤，希即通知更正。　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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經(jīng)（副）理：_________　　　登記：_________　　　復(fù)核：_________　　 　制單：_________