甲 方：____________________________________　　
　　地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________　　
　　法定代表人：____________ 職務：____________　　
　　乙 方：____________________________________　　
　　地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________　　
　　法定代表人：____________ 職務：____________　　
　　甲方與________債權債務糾紛一案，委托乙方代理，雙方遵照平等、自愿、公平、互利的原則，經協商達成以下協議，共同遵守。
　　第一條　甲方因經濟困難，本案訴訟費、差旅費、協調費等相關費用，全由乙方承擔。
　　第二條　本案追回款額，甲、乙雙方按比例提成。　　甲方為____ %，乙方為____ %。
　　第三條　甲方必須積極及時提供本案全部證據，如實介紹情況，不得提供假證、偽證。
　　第四條　乙方負責本案一、二審訴訟直至執行完畢全部代理。　　乙方為全權代理，即代為承認、變更、和解、上訴、執行。
　　第五條　本合同的變更和修改，必須雙方協商一致，甲、乙任何一方，不得以任何理由中途反悔及終止合同。甲方中止合同，應承擔按比例提成罰金；乙方中止合同，甲方可拒絕支付任何費用。
　　第六條　追回的款項，匯入由乙方指定的帳號，乙方按比例及時支付給甲方，不得借故拖延。
　　第七條　本合同自雙方簽字之日生效，至本案終結終止。
　　第八條　本合同一式____份，甲方____份，乙方____份，具有同等效力。　　
　　
　　甲　方：______________　　　 乙　方：____________　　
　　代表人：______________　　　 代表人：____________
　　 　　____年____月____日